La COVID-19 est une infection qui est associée dans les formes sévères à un risque thrombotique majeur. L’indication d’une prophylaxie anticoagulante est donc consensuelle pour les patients avec une forme grave, de même que le choix d’une héparine, de bas poids moléculaire dans la majorité des cas, ou plus rarement non fractionnée. En revanche, un large débat est engagé depuis la première vague de l’épidémie concernant les doses d’héparine à prescrire chez les patients les plus à risque, et, à un degré moindre, la durée du traitement anticoagulant. De fait, nous avons, au printemps 2020, proposé des doses intermédiaires ou élevées d’héparine dans les cas les plus graves, et chez les sujets à risque, comme les obèses, qui sont plus sensibles aux processus qui sous-tendent l’état inflammatoire et hypercoagulable induit par le SARS-CoV-2. De même, nous avons proposé de majorer les doses d’héparine si la concentration plasmatique du fibrinogène et/ou des D-dimères augmentait nettement au cours de l’évolution, mais cette proposition est très discutable. Dans ce texte, nous résumons l’état actuel de ce débat, en concluant que de nombreuses études en cours nous aideront peut-être à mieux définir nos choix thérapeutiques futurs pour une prophylaxie plus adaptée, avec un risque de saignement le plus faible possible.